15/04/2013
Por Elton Alisson
Agência FAPESP – O atendimento
em saúde mental em todo o mundo está aquém do desejável.
E, mesmo em países com muitos recursos, como os Estados Unidos,
ainda há várias barreiras – como o estigma social
dos transtornos mentais e a falta de informação sobre
a existência de tratamento – para possibilitar o acesso,
principalmente de crianças, aos serviços de apoio psicológico.
A avaliação foi feita por Cristiane Seixas Duarte, professora
do Departamento de Psiquiatria Infanto-Juvenil da Columbia University,
nos Estados Unidos, durante conferência proferida na São
Paulo School of Advanced Science for Prevention of Mental Disorders
(Y Mind) sobre o contexto e o desenvolvimento da psicopatologia
(estudo dos estados psíquicos relacionados ao sofrimento mental)
de crianças.
Promovida pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), em
parceria com a Universidade de São Paulo (USP), a Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), a Universidade de Columbia, dos
Estados Unidos, e o King’s College, da Inglaterra, o evento, realizado
no âmbito do Programa Escola São Paulo de Ciência
Avançada (ESPCA), da FAPESP, ocorreu entre 25 e 29 de março
no campus da Unifesp, em São Paulo.
Radicada nos Estados Unidos há 13 anos, Duarte, que fez mestrado
e doutorado com Bolsa da FAPESP, participa de um estudo iniciado logo
após os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001, com o
objetivo de avaliar os impactos psicológicos de um evento traumático
dessa magnitude em crianças.
A pesquisadora destaca, em entrevista à Agência FAPESP,
a necessidade de centrar o foco em ações de prevenção
e atendimento à saúde mental de crianças e jovens.
Mais de 75% dos transtornos mentais surgem na infância e na adolescência
e, quanto mais cedo diagnosticado o risco ou o surgimento de um problema
de saúde mental, maiores as chances de evitar sua progressão.
Agência FAPESP
– Os países em desenvolvimento apresentam maior prevalência
de transtornos mentais?
Cristiane Seixas Duarte – O que verificamos –
e isso ainda não está claro, porque não há
estudo que tenha usado uma mesma metodologia para fazer essa comparação
e os dados sobre número de pessoas com transtornos mentais em
países como o Brasil são recentes – é que
os países em desenvolvimento tendem a ter uma taxa maior de distúrbios
mentais do que as nações desenvolvidas. Uma das hipóteses
para explicar isso, que ainda não foi testada, é que os
países em desenvolvimento apresentam maior prevalência
de fatores de risco para o surgimento de transtornos mentais, como a
violência. O atendimento à saúde mental, no entanto,
está aquém do que seria desejável tanto nos países
em desenvolvimento como nos desenvolvidos. Nos Estados Unidos, realizamos
estudos em colaboração com pesquisadores da Noruega e
da Finlândia e vimos que, mesmo em países com muitos recursos,
ainda existem muitas barreiras para o atendimento à saúde
mental, principalmente de crianças.
Agência FAPESP–
Por que isso ocorre?
Duarte – Pode ser resultado de uma combinação
de fatores, como o estigma social do problema de saúde mental
e o desconhecimento de que existem tratamentos muito eficientes para
a grande maioria dos distúrbios mentais. A falta de serviço
de atendimento à saúde mental também é um
fator importante que contribui para esse cenário.
Agência FAPESP–
Por que as ações de prevenção e atendimento
à saúde mental devem ser focadas em crianças e
adolescentes?
Duarte – Mais de 75% dos transtornos mentais
começam na infância ou até os 18 anos de idade –
quando o cérebro, a personalidade e as relações
estão em desenvolvimento – e progridem ao longo da vida.
Isso não quer dizer que não se possa iniciar uma depressão
aos 40 anos, por exemplo, o que é bastante comum, principalmente
em mulheres. Mas a maioria dos casos de distúrbio mental se inicia
muito antes disso. Se conseguirmos ter alguma atuação
de atendimento à saúde mental realmente efetiva na infância,
será possível prevenir a grande maioria dos transtornos
mentais. A tendência do senso comum é achar que não
é preciso se preocupar com a saúde mental das crianças,
porque estão em uma fase em que só brincam. Sabemos, no
entanto, que o tratamento de um distúrbio mental pode ser bastante
efetivo se diagnosticado no início, antes de o problema se tornar
crônico.
Agência FAPESP–
Que formas de tratamento de crianças com distúrbios mentais
existem atualmente?
Duarte – Há estratégias farmacológicas
eficientes, particularmente para o tratamento do Transtorno do Déficit
de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Mas também
há estratégias de psicoterapia relativamente breves que
podem ajudar muito crianças com outros tipos de transtornos mentais,
principalmente se combinadas com intervenções com os pais
e se iniciadas cedo. Embora ainda exista muito espaço para melhorar
essas intervenções psicossociais e psicoterápicas
e torná-las mais eficientes e possíveis de serem incluídas
nos sistemas de saúde, elas têm se revelado muito promissoras.
A grande preocupação é como facilitar o acesso
a crianças que realmente precisam dessas estratégias.
Muitas delas não estão na escola e permanecem excluídas
da maioria dos sistemas de atendimento à saúde. Precisamos
desenvolver estratégias para atender um número cada vez
maior de crianças.
Agência FAPESP – Uma pesquisa divulgada
recentemente pela Anvisa [Agência Nacional de Vigilância
Sanitária] apontou que o uso de metifenidato [medicamento utilizado
no tratamento de TDAH] em crianças e adolescentes entre 6 e 16
anos no Brasil aumentou 75% no período de 2009 a 2011. Isso também
ocorreu nos Estados Unidos?
Duarte – Nos Estados Unidos, o consumo de metifenidato
para o tratamento de TDAH também tem aumentado, mas muitas crianças
que precisam do medicamento não o recebem e as que não
precisam o usam. A mensagem de que está se consumindo mais remédios
para tratamento de distúrbios mentais não significa, exatamente,
uso abusivo. Pode ser que as crianças que realmente poderiam
se beneficiar do uso desse medicamento não estão tendo
acesso a ele.
Agência FAPESP – Há
diferenças de tipos de distúrbios mentais apresentados
por crianças e adolescentes de países em desenvolvimento
em comparação com as de países desenvolvidos?
Duarte – De maneira geral, os dados que temos
até agora mostram que a estrutura dos transtornos mentais apresentados
por crianças e adolescentes tanto de países desenvolvidos
como em desenvolvimento parece ser muito semelhante. Mas há também
diferenças importantes em relação a como os sintomas
da depressão em crianças, por exemplo, são avaliados.
Há países que tendem a “psicologizar” a depressão
e enfatizar mais os sintomas cognitivos e emocionais. Outros privilegiam
mais os sintomas físicos, como fadiga e insônia, do que
os mentais. A forma como os sintomas de um distúrbio mental se
moldam podem variar de cultura, país, contexto e classe social.
Não sabemos muito bem a quantidade de variações.
Seria necessário um estudo usando a mesma metodologia, em diferentes
regiões, e isso ainda não foi feito com crianças.
Agência FAPESP
– A senhora participa de um estudo que acompanha a trajetória
de vida de crianças do condado do Bronx, em Nova York, e de Porto
Rico. Há diferenças significativas entre eles?
Duarte – Esse estudo já tem muitos resultados,
porque seguimos essas crianças quando elas tinham entre 5 e 13
anos e agora estamos acompanhando o início de sua fase adulta.
Observamos que, na infância, tanto no Bronx como em Porto Rico,
meninos e meninas têm problemas de saúde mental mais ou
menos parecidos. Conforme evoluem, porém, as crianças
do Bronx ficam piores. Uma das hipóteses para explicar isso é
que, em Porto Rico, apesar da pobreza e falta de serviços básicos,
não existe um fator importante para o desenvolvimento de transtornos
mentais: a discriminação social, que faz com que as pessoas
sintam que não pertencem a um determinado grupo. Nossa interpretação
é que algum fator associado a isso pode ser muito importante
para o desenvolvimento de transtornos mentais, com outras questões,
como o suporte familiar. Em Porto Rico as famílias são
mais intactas; já no Bronx, em mais de 40% das famílias,
não há a presença do pai. Todos esses fatores contribuem
para o desenvolvimento de transtornos mentais. Fizemos um estudo-piloto
com jovens entre 16 e 25 anos dessas duas regiões e constatamos
que 40% têm pelo menos um filho que também faz parte de
uma população de risco de desenvolvimento de transtorno
mental. Precisamos entender como os transtornos mentais evoluem de geração
para geração para podermos prevenir os riscos desde o
início e tentarmos mudar as trajetórias de saúde
mental dessas pessoas.
Agência FAPESP–
A senhora também participa de uma pesquisa, iniciada logo após
os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001, para avaliar os impactos
psicológicos de um evento traumático dessa magnitude em
crianças que vivem em Nova York. Quais os possíveis desdobramentos
desse trabalho?
Duarte – Seis meses depois do 11 de setembro,
avaliamos 8 mil crianças que estavam não apenas próximas
do Ground Zero – o local onde ficava o World Trade Center –,
mas em diferentes lugares da cidade. Observamos que elas apresentavam
diferentes tipos de transtorno, não apenas o transtorno de estresse
pós-traumático. Agora, continuamos a seguir uma amostra
dessas crianças para analisar o que ocorre na fase adulta, em
termos de saúde mental. A ideia é verificar se elas se
tornarão pessoas mais temerosas em relação à
vida ou, pelo contrário, vão ser mais resilientes e tentarão
se posicionar no mundo da maneira mais positiva possível, que
é outro tipo de reação apresentado por quem viveu
um evento traumático. Como, infelizmente, episódios dessa
magnitude podem acontecer de novo, se soubermos um pouco mais quais
são as possíveis trajetórias da saúde mental
das pessoas atingidas, direta ou indiretamente, poderemos ajudá-las
o mais cedo possível a evitar desenvolver problemas graves de
saúde mental. Por outro lado, seguir essas crianças ao
longo do tempo abre uma perspectiva muito importante para realmente
aprender sobre a evolução dos transtornos mentais, que
são doenças crônicas. Quando analisadas em um só
ponto no tempo, o aprendizado sobre elas se torna muito limitado. Se
pudermos seguir e verificar como as condições de saúde
mental se desenrolam durante as trajetórias de vida e quais são
os problemas mais específicos que surgem, poderemos melhorar
as estratégias de intervenção clínica.
Agência FAPESP–
Quais os principais desafios para a realização de estudos
de longa duração como esses, com crianças do Bronx,
de Porto Rico e das afetadas pelo 11 de Setembro?
Duarte – É preciso seguir um grande número
de participantes por muito tempo, sem perder o contato com eles e ter
certeza de que estão sempre engajadas no estudo, e tudo isso
é muito caro. Por isso, não existem muitos estudos desse
tipo no mundo, mas o Brasil precisa ter um. Há estudos desse
gênero na área da saúde, em geral, mas não
em saúde mental. Existem vários estudos do gênero
na área de saúde mental nos Estados Unidos, mas o que
realizamos com porto-riquenhos, por exemplo, até agora é
o único com foco em latinos.
Agência FAPESP
– Como a senhora avalia os impactos do Project Liberty, implementado
pelo governo dos Estados Unidos logo após o 11 de Setembro, com
o intuito de oferecer atendimento psicológico gratuito às
pessoas afetadas pelos ataques terroristas ao World Trade Center?
Duarte – O fato de o programa ter possibilitado
o acesso gratuito ao atendimento em saúde mental – que
nos Estados Unidos é pago e caro – teve um impacto positivo.
Mesmo com essa iniciativa, o uso de serviços de saúde
mental por crianças que foram atingidas pelo 11 de Setembro e
que desenvolveram transtornos mentais ficou abaixo do necessário,
conforme demonstrou uma pesquisa de doutorado, realizada por uma estudante
brasileira no nosso grupo na Columbia University, que em breve será
publicada. Isso mostra que, além de excluir a barreira do pagamento,
talvez precisemos eliminar outros empecilhos em nossas estratégias
para facilitar o acesso ao atendimento à saúde mental,
como o estigma dos transtornos mentais e a desinformação
em relação à existência de tratamento.
Agência FAPESP–
Que estratégias o Brasil poderia adotar para melhorar o atendimento
à saúde mental de crianças e adolescentes?
Duarte – Conduzimos um estudo em parceria com
pesquisadores brasileiros em Itaboraí, cidade com 200 mil habitantes
a uma hora do Rio de Janeiro. O objetivo foi prevenir comportamentos
sexuais de risco, como o sexo desprotegido, mais prevalentes em adolescentes
com problemas de saúde mental. Para isso, fizemos intervenções
em três diferentes tipos de serviços comuns ao resto do
país: os Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenis
(CAP Sis), os ambulatórios de saúde mental – que
representam uma estratégia mais tradicional de atendimento à
saúde mental – e o Programa Saúde da Família,
uma estratégia de atendimento à saúde primária
que cobre aproximadamente 50% da população brasileira.
Como o próprio British Medical Journal destacou em artigo publicado
recentemente, esse programa representa uma estratégia brasileira
de atendimento à saúde na qual o mundo deveria prestar
atenção. Em minha forma de pensar a saúde mental,
com grande ênfase na interação com a saúde
pública, esse programa também pode ser bastante valioso
para identificar crianças com problemas de saúde mental
e realizar intervenções básicas para casos mais
leves, porque os agentes de saúde são responsáveis
por atender um determinado número de famílias de uma área
geográfica. Por morar na mesma comunidade que essas famílias,
os agentes de saúde estabelecem com elas relações
de longo prazo e podem se deslocar facilmente para fazer qualquer tipo
de atendimento e acompanhar o quadro de saúde das pessoas dentro
de suas próprias casas. Isso, em termos de acesso às pessoas,
não tem preço.
Agência FAPESP–
Nesse sentido, qual seria o papel dos profissionais de saúde
mental para auxiliar esses agentes de saúde a identificar crianças
com problemas de saúde mental?
Duarte – Nossa responsabilidade, como profissionais
de saúde mental, é orientar esses agentes de saúde
que estão na linha de frente para fazer a identificação,
triagem e mesmo o atendimento dos casos mais simples. Sabemos que isso
é possível, desde que esses profissionais tenham o mínimo
de treinamento adequado. Não temos a ilusão de que são
os psicólogos, psiquiatras e, muito menos, os psiquiatras infantis,
que irão atender essa demanda. Quem terá de fazer a maior
parte desse trabalho são os profissionais que estão na
linha de frente do atendimento à saúde, como enfermeiras,
médicos e até agentes do Programa de Saúde da Família.
Esses profissionais podem nos auxiliar no sentido de não diagnosticar
um problema de saúde mental, mas identificar uma situação
em que claramente há um contexto de risco de desenvolvimento
de transtorno mental em que precisamos agir. Há trabalhos que
mostram, por exemplo, que a visita continuada de uma enfermeira a uma
mãe nos primeiros meses após o término da gravidez
pode contribuir para diminuir o risco de desenvolvimento de comportamentos
agressivos e de depressão pós-parto.
05/04/2013
Por Elton Alisson
Fonte: http://agencia.fapesp.br/17079
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